3例心内科详细学习教学查房病例解析总结计划.docxVIP

例心内科详细教学查房病例分析 教学查房 1】 【一般资料】 患者 XXX, 男性， 70 岁，离休干部。 【主诉】 主因阵发性心悸 26 年，加重 2 天于 02-11-28 第 15 次入院。 【现病史】 患者于 1976 年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。 1980 年 体检中发现心电图异常， 1988 年 5 月在外院诊为冠心病， 房颤。以后曾先后 14 次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心 肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾 先后因快速心律失常行体外同步直流电复律 11 次，功率 150-300 瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗， 无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近  5 年发作 常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为 氨酰心安  12.5mg,1/ 日，口服。 既往病史回顾：  1962  年曾行阑尾切除术。典型心电图：  1991 年 2 月  6 日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。  1992 年 2 月 27 日心房扑动 2:1 传导使用 150 瓦 /秒同步直流电复律前后心电图。 1995 年 1 月 19 日室性心动过速心电图， 1997 年 5 月 28 日正常心电图。 1999 年 11 月 12 日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。 1990 年 8 月 20 日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（ 666-300ms）未见心动过速，房室结不应期 370ms,未出现 S2R2 突然延长现象。 1990 年 11 月 9 日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率 250 次 /分。② 250ms 房率已达。房室结不应期 A-H 、H-V 间 期正常，可除外预激旁路引起的 PSVT.③心室刺激未见旁路 逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检， 故未做。胸部 X 线： 1990  年  3 月  31 日外院  X 线胸片示心胸比例  0.55.1992  年  2 月外院  X 线胸片侧位片显示食道左房压迹。  心脏超声：  1990 年 4 月外院超声心动图： 左房 50-52,室间隔 11-12,左室 48-50, 左室后壁 10-11.1998 年 3 月外院彩超室发现室壁膨出瘤。 1998 年 4 月 11 日我院彩超检查结果： Ao35,LA44,RVOT23,LV30 × 46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17, 主 动脉瓣口流速 0.98m/s,肺动脉瓣口流速 0.88m/s,二尖瓣瓣口 流速， 1.24m/s,三尖瓣瓣口流速 0.40m/s.①左房内径扩大，余 心腔不大； ②室间隔及左室后壁轻厚。 各瓣膜无器质性改变。 ③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽 1.8cm,深度 1.7cm,壁薄 0.2-0.3cm 的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。 ④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处 0.3cm.⑤主动脉内径 不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。 Doppler 示：二尖瓣频谱 A 峰E 峰。 【体格检查】： 体温， 36.3℃，脉搏细弱， 72 次/分，呼吸 17 次 /分，血压， 14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血， 扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺 叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率， 72 次 /分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹 平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：入院常规检验除 HGB 轻高和 HbsAb（+）外均在正常范围。 T3、 T4、TS 正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院 后给予乙胺碘呋酮 0.2,3/日，口服。 2 天后改为 0.2,1/日， 11 月 5 日又改为 0.2,2/日。氨酰心安 12.5-25mg,1/ 日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。 此次查房的重点请求解决下列问题： 1、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传 导； 2、病因是冠心病还是心肌病； 3、下一步的治疗方案。【病例讨论】 二、王守忠教授：患者 XXX, 老年男性， 88 年后经常出现心 动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确