厦蓉高速坍塌事故调查报告.doc

第 PAGE 页码 页码页 /总页数 NUMPAGES 总页数 总页数 页 厦蓉高速坍塌事故调查报告 厦蓉高速坍塌事故调查报告 XX年12月5日凌晨，在建中的厦蓉高速龙岩后祠隧道发生坍塌事故，救援人员连续奋战35个小时，将21名被困者全部救出。(详见本网《龙岩厦蓉高速公路扩建工程突发塌方》专题报道) 事故发生后，由福建省安监局、监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和龙岩市政府等单位人员及有关专家组成了事故调查组。 昨日，福建省安监局网站发布事故调查报告，经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。事故直接原因主要为坍塌段地质条件差，又连遭降雨，施工方违规作业等。事故造成直接经济损失149.8万元，虽然没有人员伤亡，但造成较大的社会影响和重大险情，暴露出隧道工程施工中存在的严重违规问题。 调查组建议对6家单位与12名责任人追责处理。其中，中铁十五局集团第五工程有限公司对项目日常监管不到位，对发生“12·5”坍塌事故负有主要责任。 【事故原因】 现场地质条件差 施工与监理违规 直接原因 1.地质条件差，遇连续降雨 坍塌段为浅埋偏压段，工程地质条件差，为全、强风化花岗岩，结构松散，力学性质差，围岩自稳能力差，且存在偏压现象。加上XX年11月29日至12月4日连续降雨，与常年同期相比多6倍，雨水渗入土体，加大土体自重，进一步削弱围岩的自稳能力，增加对初支的压力。 2.违规进行换拱作业 一是施工单位对换拱工作不重视，换拱方案不合理，措施细化不到位;施工班组施工操作不规范，在未采取有效临时加固措施的情况下实施换拱作业，导致拱部围岩变形增大，进一步减弱土体自稳能力，加大初支受力，最终导致初支失稳而产生坍塌。二是监理单位对换拱方案的审查把关不严，未经认真会审即予批复;对现场作业监控不到位，对违反施工方案和操作规程的行为没有制止。 3.其他导致坍塌的原因 一是二衬距掌子面的距离过大，初支承受围岩压力的时间过长，初支的有效支撑能力降低。二是施工单位违规擅自改变开挖施工方法，致使土体扰动变大，减弱围岩自稳能力，增加初支的受力。三是换拱前后相关各方均没有对坍塌段落进行监测，未能发现异常现象并及时采取应急措施。 间接原因 1.施工单位安全生产制度不落实，对风险认识与管控不足 施工单位没有按照设计方案施工，在v级围岩的碎状强风化土质路段擅自改变开挖方式，盲目自信，施工前没有进行有效的预防研究，施工过程中也没有从严监控，XX年8月21日后祠隧道就出现过小塌方。在隧道施工过程中也没有按照规定设置逃生通道，直接导致21名人员被困。 2.监理工作不到位 合诚工程咨询有限公司未能组建有力的现场监理机构，对总监办在安全管控中长期存在的问题失察。总监、专业监理工程师和安全监理工程师等对隧道施工的监管不熟悉、业务能力不足。小塌方发生后，未能引起相关监理人员的足够重视，埋下安全隐患。对该塌方区段换拱专项施工方案的审查把关不严，未组织会勘和评审即予盲目批复。 3.监控量测单位工作不到位 上海同济建设工程质量检测站未能有效落实对该塌方区段的持续跟踪量测，特别于XX年11月7日停止对坍塌段落的跟踪量测，违反了相关规定。 4.设计单位常驻项目设计代表组后续服务不到位 福建省交通规划设计院派驻a3合同段的设计代表现场主动巡视不够，未能及时发现施工方擅自改变开挖方式的问题并及时告知建设单位和监理单位，违反了相关规定。 5.建设单位安全管理制度落实不到位 福建厦蓉高速公路漳龙段扩建工程有限公司对施工单位安全管理制度落实不到位、施工操作不规范及监理单位监理工作不到位等问题，没能及时发现和督促整改。 6.安全监管单位对部分安全隐患督促整改落实不到位 龙岩市高速公路建设指挥部监督管理不到位，对施工单位没有按照规定设置逃生通道的问题虽有发现，但没有跟踪督促落实。 【追责处理】 调查组建议处理6单位12人 在此次事故中，事故调查组建议对6家责任单位进行处理。 其中，中铁十五局集团第五工程有限公司对项目日常监管不到位，对发生“12·5”坍塌事故负有主要责任。因此，建议行业主管部门按照相关规定进行处理处罚。 此外，包括合诚工程咨询股份有限公司、上海同济建设工程质量检测站、福建省交通规划设计院、厦蓉高速漳龙段扩建工程有限公司、龙岩市高速公路建设指挥部等5家单位，分别因监理不到位、失察及监管不到位等，分别被建议由行业主管部门按照相关规定进行处理处罚。 同时，12名事故责任人也被提出处理建议。其中，中铁十五局五公司执行董事、总经理李俊，作为企业安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。但鉴于到岗时间较短，对事故发生的项目所存在问题不熟悉，建议由行业主管部门按照执业资格