病案管理及相关知识专题-.pdf

医院病案知识交流 一、病历 • 病历 （case history）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。