专科疾病常规护理学工作指引.docx

^` 目录 1、呼吸衰竭的病情 察指引??????????????????? 2、危重患者 估指引?????????????????????? 3、 防 的 理工作指引??????????????????? 4、各期 理的工作指引??????????????????? 5、 描述 的工作指引??????????????????? 6、危重患者 束的 理工作指引????????????????? 7、运送危重患者外出 的工作指引??????????????? ^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍 ， 以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不 伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综 合征。呼吸衰竭的诊断除临床表现外，主要依靠血气分析，尤其 PaO2、 观察内容 症状和体征 PaCO2 测定。 Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸困难  即缺氧性呼吸衰竭。 PaO2﹤60mmhg(8kpa), PaCO 降低或正常。 即高碳酸型呼吸衰竭。 PaO2﹤ 60mmhg， PaCO﹥50mmhg（ 6.67 kpa ）。 呼吸衰竭最早出现的症状。呼吸频率、节律、和幅度均可发生变化。 1、呼吸频率改变 ① 吸气性呼吸困难：其特点为吸气时发生显著困难，出现锁骨上窝、胸骨上 窝及肋间隙向内凹陷，称“三陷症”。 ② 呼气性呼吸困难：以呼气明显困难，呼气时间明显延长，常伴有广泛哮鸣 音为特点。 ③ 混合性呼吸困难：吸气和呼气同样费力，常表现为呼吸浅快，伴有辅助呼 发绀 精神神经系统 循环系统 消化和 泌尿系统 电解质  吸机参与活动的点头或提肩呼吸。 2、呼吸节律改变 O2 潮式呼吸特点：亦称陈 - 施呼吸。呼吸有浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，最后呼吸暂停一段时间。如此反复进行，状如潮水涨落般的 呼吸运动。潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 2-3 分钟，呼吸暂停大约历时 5-30 秒。★毕奥式呼吸特点：亦称间停呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。即呼吸一段时 间后突然呼吸暂停，然后又突然开始呼吸。如此反复交替。在呼吸时，呼吸的深度与速度基本一致。呼吸完全停止前的表现。 缺氧的典型表现： SaO2<90% 、PaO2<50mmHg 、还原血红蛋白 >50g/L 时，肉眼可看到红唇、舌头、指甲发绀，亦称中央性发绀。 ★ 观察发绀部位最好是在口唇和舌头，尤其是舌头。 ★ 发绀受皮肤、粘膜颜色、局部血流、贫血等因素影响，发绀与缺氧程度不 一定平行。 肺性脑病，又称 CO2 麻醉，表现为先兴奋后抑制。 ★ 兴奋症状 :失眠、烦躁、躁动、注意力不集中、智力减退或定向障碍、夜间失眠而白天嗜睡（颠倒昼夜现象）。此时切忌用镇静或催眠药。 ★ 抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼震颤，间歇抽搐、昏睡甚至昏迷， 腱反射减弱或消失，椎体束征阳性。 早期：心率增快，血压升高。 晚期：心率减慢，血压降低、心律失常甚至心脏停搏、休克、 DIC 等。 CO2 潴留表现：外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高、眼结膜充血、脉搏洪大、心率加快、搏动性头痛。 谷丙转氨酶升高。学尿素氮升高、尿蛋白、尿红细胞和管型。上消化道出血。 ★ 高血钾：提示为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。 ★ 低血钾、低氯血症：提示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 ^` ^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、 目标 ● 评估患者的清醒程度 ● 迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ● 格拉斯哥昏迷评分（ Glasgow Coma Scale, GCS） ,分值 3-15, 3 分是最差的分 值， 15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲ 睁眼反应（ E） ▲ 语音反应（ V ） ▲ 运动反应（ M ） 特别考虑 ● 记录检查过程中最好的反应 ● 进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当 患者伴有摄入酒精、改变 神志的 药物时， 低血糖 、休克状态 SBP<80mmHgs 时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况 ● 值得注意，记录“ GCS9”患者也许没有特别，主要看 GCS 得分的组成，如 GCS 实施 E3M3=GCS9 睁 眼 反 自动睁眼 4 ● 评估时适当的声音叫患者的名字 以下提示 ● 昏迷评分 13 有可能高风险提示轻度的脑外伤， 9-12 中度脑外伤， 8 应 呼唤时睁眼 3 ● 轻拍睡眠中的患者 严重脑外伤 2 ● 轻拍患者无反应，给予疼痛刺激 刺痛时睁眼 没有反应 1 ● 首先给最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按压 语 言 反 正常对话 5 ● 评估方向感和意识状态 应 回答混乱 4 问