脑出血的临床路径.doc

脑出血临床路径 2016 年版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ ICD-10 ： I61 ） （二）诊断依据。 根据《中国脑出血诊治指南 2014 》（中华医学会神经 病学分会， 2015 年） 1.急性起病。 2.伴有局灶症状和体征者 (少数为全面神经功能缺损 )， 常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅 CT 或 MRI 证实脑内出血改变。 4.排除非血管性脑部病因 精选 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑出血诊治指南 2014 》（中华医学会神经 病学分会， 2015 年） 1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控 制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发 作，预防深静脉血栓。 6.选择适宜药物治疗。 7.必要时外科手术治疗。 8.早期营养支持及康复治疗。 精选 （四）临床路径标准住院日 。 标准住院日为 10-28 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD10 ：I61 脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目：（ 1200 ） 1）血常规、尿常规、大便常规； 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ; 3）头颅 CT 、胸片、心电图。 精选 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1) 自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等 ; 2）头颅 MRI ， MRV 、 CTA 、 MRA 或 DSA 。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白 蛋白等。 2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口 服降压药物。 3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药 敏结果选择适宜抗生素药物。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道 应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治 精选 疗药物。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.脑出血病情危重者需行手术治疗，转入相应路径。 2.住院期间病情加重，需呼吸机辅助呼吸，导致住院时 间延长和住院费用增加。 3.既往其他系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发 症，导致住院时间延长和住院费用增加。 精选 二、脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为 脑出血（ICD-10：I61 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10-28 天 精选 住院第 1 天（急诊室到病房或 时间 直接到卒中单元） □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、 GCS评分及 Bathel 评分） □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 主 □ 监测并管理血压（必要时降 压） 要 □ 气道管理：防治误吸，必要 诊 时经鼻插管及机械通气 疗 □ 控制体温，可考虑低温治 工 疗、冰帽、冰毯 □ 防治感染、应激性溃疡等并 作 发症 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治 疗  住院第 2天 □ 主治医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发 症 □ 必要时多科会 诊 □ 开始康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 记录会诊意见  住院第 3天 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发 症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 记录会诊意见 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 神经内科疾病 □ 神经内科疾病 护理常规 护理常规 □ 一级护理 重 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 点 □ 低盐低脂饮食 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 医 □ 安静卧床 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 嘱 □ 监测生命体征 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 □ 基础疾病用药 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 □ 依据病情下达 临时医嘱： 精选 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 □ 头颅 CT、胸片、心电图  临时医嘱： 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 异常化验复查 □ 复查头 CT（必 □ 依据病情需要 要时） 下达 □ 依据病情需要 主要 护理 工作 病情 变异 记录