儿科病历（可直接使用）.doc

精.选 2010-11-15 CAAC 儿科门诊 姓名：安雨欣 性别：女 年龄：岁 病历号 主诉：发热伴咳嗽咳痰3天 现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热、体温最高39.6℃，伴阵发性咳嗽、咳黄色痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等症状。曾自服头孢克肟3天，效果不佳。自起病以来，患儿精神可，饮食不佳，睡眠一般，大便较干，小便正常。 既往体健。 查体：T38.8℃，呼吸规则，心率74次/分，一般情况可，精神可，神志清楚，发育营养好，结膜无苍白、充血，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性罗音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；全腹软，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。 化验检查：血常规：WBC 8.41×109/L，N 67.9%，L 20.0% CRP 10mg/L 胸片：双肺纹理重，提示双下肺炎。 初步诊断：肺炎 处理：5%GS 200 ml 阿奇霉素 200mg ivgtt 5%GS 200 ml 炎琥宁 150mg ivgtt 小儿豉翘清热颗粒 黄栀花口服液 泰诺林 2010-11-10 儿科门诊 CAAC 姓名：孙高旨 性别：男 年龄：6月 病历号 主诉：呕吐、腹泻1天，发热半天 现病史：患儿1天前无明显诱因出现呕吐，5-6次/日，呕吐物为胃内容物，伴腹泻，5-6次/日，为稀水样便；半天前出现发热，体温最高38.7℃，自服退热药可降至正常。患儿起病以来，精神可，吃奶不佳，睡眠一般，大便如上所述，小便量减少。 既往史：足月顺产，新生儿出生情况正常；既往体健，无药物与食物过敏，按时接种疫苗。 查体：体温38℃，呼吸规整，心率140次/分，神清，发育营养好，囟门微凹陷，哭时泪少，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾肋下未触及。 化验检查：血常规：WBC 10.5×109/L，N 64.8%，L 24.7% CRP<1 mg/L 便常规：镜下脂肪球（中量）；轮状病毒（+） 初步诊断：轮状病毒性肠炎 轻度脱水 处理：补液： 3:2:1液 200ml ivgtt 思密达 妈咪爱 苍苓止泻口服液 ORS 2010-11-3 儿科门诊 CAAC 姓名：张宸瑞 性别：男 年龄：7月 病历号 主诉：咳嗽伴流涕半天 现病史：患儿半天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴流涕，不伴咳痰，无发热、恶心、呕吐、腹泻、喘息等。非曾自用药。自起病以来，患儿精神一般，睡眠可，吃奶欠佳，二便正常。 既往史：既往史：足月顺产，新生儿出生情况正常；既往体健，无药物与食物过敏，按时接种疫苗。 查体：体温36.8℃，呼吸平稳，心率120次/分，一般情况可，神清，发育营养好，口腔黏膜完整，咽部充血，双肺可闻及少量干鸣音；心律齐，心音可，未闻及心脏杂音；腹软，肝脾肋下未触及。 化验检查：血常规：WBC 9.6×109/L，N 25.7%，L 66.8%，RBC 4.06×1012/L，HGB 99g/L CRP 2mg/L 初步诊断:急性上呼吸道感染 处理：小儿感冒宁 羚黄宝儿丸 复方鱼腥草