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精品文档 肛肠科病历模板 主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃 流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热， 无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为” 肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来， 精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病 病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一 般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、 传染性疾病史。 体格检查 T：36.2℃ Ｐ：82次/分 Ｒ：20次/分 ＢＰ 125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合 作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无 畸形，五官端正，双侧瞳孔等大