幼儿家庭情况调查标准表格.docx

精品文档 幼儿家庭情况调查表 幼儿园： 茶城幼儿园 班级： 大三班 教师： 兰翔、岩敏 姓名 性别 民族 是否烈士子女 口是 口否 幼 年龄 身份证号 户籍性质 口城镇 口农村 儿 基 健康状况 家庭详细地址 本 情 父亲姓名 况 联系电话 出生日期 民族 母亲姓名 家庭经济困难情况调查 口 1. 健全 口 2. 孤儿 口 3. 单亲 口 4. 离异（备注： ） 家庭类型 注： 1. 单亲指一方去世； 2、离异家庭请注明对方抚养情况； 3、孤儿请提供儿童福利证复印件 姓名 年龄 与幼儿 工作（学习）单位 职业 年（月）收入（元） 健康状况 关系 家 庭 人 口 家庭经 家庭人口共 人，全家月（年）收入 元，人均月（年）收入 元 城镇（农村） 济收入 是否享受城市或农村最低生活保障 口是 口否（如是，请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 影响家 庭经济 状况有 关信息 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 . 精品文档 .