病历书写规范格式-.pdf

病历书写规范培训 格式部分 • 内容要真实 •格式要规范 •描述要精炼，用词要恰当 •书写要全面，不可遗漏 •字迹要清晰，签名要清楚 病历书写的基本规则及要求 1 病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水书写，需复写的资料可用蓝或 黑色圆珠笔书写。如门诊病历、 出院小结、影像报告等。同一份 病历用同一色墨水书写。 • 2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。 • 3 实习医师、毕业后第一年住院 医师