出生缺陷病例登记卡.docVIP

XX出生缺陷病例登记卡 盟（市） 旗（县、区） 乡（镇、苏木） 登记表编号□□□□□□□□□□ 产 妇 情 况 姓名 民族 实足年龄 岁 联系电话 常住地： 1.城镇 2.乡村 3.牧区 家庭年人均收入（元）： 1.低 2.中 3.高 文化程度 ： 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 孕次：□□ 产次： □□ 缺 陷 儿 情 况 出生日期：□□□□年□□月□□日 胎龄：□□周 体重：□□□□克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 若双胎或三胎及以上，请圈：1.同卵 2.异卵 性别：1、男2、女3、两性4、不详 转归：1、活产2、死胎3、死产 诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间：1.产前2.产后七天内3、一岁内 4、一周岁5、二周岁6、三周岁 拍摄照片： 张 出生缺陷诊断 01、无脑畸形………………………………………………□ 02、脑脊膜膨出……………………………………………□ 03、脊柱裂…………………………………………………□ 04、先天性脑积水…………………………………………□ 05、小头畸形………………………………………………□ 06、唇裂……………………………………………………□ 07、腭裂……………………………………………………□ 08、唇裂伴腭裂………………………………………… □ 09、先天性白内障…………………………………………□ 10、小（无）眼畸形………………………………………□ 11、小（无）耳畸形………………………………………□ 12、外耳其他畸形（小耳、无耳除外）…………………□ 13、食道闭锁或狭窄………………………………………□ 14、多指 （趾） 左 右………………………………… □ 15、多指 （趾） 左 右…………………………………□ 16肢体缺陷[包括缺指（趾、裂手(足）] 上肢 左 右…………………………………………… □ 下肢 左 右…………………………………………… □ 17马蹄内翻足 左……………………………………… □ 18、腹裂……………………………………………………□ 19、腹股沟疝………………………………………………□ 20、脐膨出…………………………………………………□ 21、膀胱外翻………………………………………………□ 22、肛门闭锁………………………………………………□ 23、尿道下裂………………………………………………□ 24、两性畸形………………………………………………□ 25、血管瘤…………………………………………………□ 26、色素症…………………………………………………□ 27、唐氏综合征（21-三体综合征）……………………… □ 28、先天性心脏病 （类型：）…………………………… □ 29、先天性甲状腺功能低下…………………………… □ 30、其他畸形（病名： ）………… □ 孕早期情况 患 病 服 药 接触其他有害因素 1、发烧（＞38℃ 2、病毒感染（类型： ） 3、糖尿病 4、其他：（ ） 1、磺胺类（名称： ） 2、抗生素（名称： ） 3、避孕药（名称： ） 4、镇静药（名称： ） 5、其他：( ) 1、饮酒（剂量： ） 2、农药（名称： ） 3、射线（类