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行政许可延期审批表 法定代表人 单 名 称 （负责人） 职 务 申 位 地 址 电话 请 公 姓 名 性别 出生年月 电话 人 民 工作单位 家庭住址 申请时间 申请事项 延 期 理 由 依 据 承 办 意 见 承办人（签字） ： 年 月 日 审 核 意 审核人（签字） ： 年 月 日 见