劳动能力鉴定申请表(工伤).doc

申请鉴定须知 一、填表说明 (一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 (二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。 (三)相片：贴一寸免冠彩照。 (四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。 二、提交申请表时应附以下材料 (一)《工伤认定决定书》原件及复印件。 (二)身份证原件及复印件。 (三)被鉴定人病历材料原件及复印件： l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。 2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。 3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下： (1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。 (2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。 (3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。 (4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。 (5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。 (6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。 (7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。 (8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。 (9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。 (10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。 (11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书 (12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。由被鉴定入提供相关资料。 注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考 （四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件。 类别 工伤 劳动能力鉴定申请表 工作单位： 姓 名： 工 伤 职 工 信 息 栏 被鉴定人姓名 性别 一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号 伤病残时间 证件类型 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码 联系电话 联系地址： 邮编□□□□□□ 用 人 单 位信息栏 用人单位名称 用人单位联系人 联系电话 联系地址： 邮编□□□□□□ 申请事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.停工留薪期确认； □5.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□6.其他。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 伤情介绍：（由鉴定专家填写） 医师签字： 年 月 日 专家组意见： 1、劳动功能障碍程度 符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条规定，定为 级伤残。 2、生活自理障碍程度 符合 护理依赖； a)进食□ b)翻身□ c)大、小便□ d)穿衣、洗漱□ e)自主行动□ 3、停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日止）。 4、配置辅助器具确认： 。 专家备注: 鉴定专家签名： 专家1： 专家2： 专家3： 专家4： 专家5： 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 审核人签名（印章）： 年