动脉取栓治疗同意书.pdf

云南省第一人民医院神经内科 有创性检查（治疗）知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 出生年月： 临床诊断： 检查 （治疗）名称或方法： 检查（治疗）目的： 患者诊断明确，并向患者及家属详细交代可采取的治疗措施： 1. 单纯药物溶栓治疗， 2. 血管内介入治疗。 了解以上治疗措施的优势及其风险，患者家属充分知情后决定采用血管内介入治疗。 患者及家属充分知情后决定选择： 1. 单纯药物溶栓治疗，口 2. 血管内介入治疗口 患者或家属签字 ，与患者关系 签字时间： 年 月 日 时 分 目前患者暂无血管内介入治疗手术禁忌症，已与病者家属（或病者单位）用通俗易懂的语言详细谈及有关 手术的各种问题，如手术必要性、危险性以及手术可能发生的意外等问题。我们有相应的措施预防何治疗并发 症，但有的病人仍可能发生，主要有如下几点： 可能发生的情况 1、 病变段急性血栓形成引起动脉闭塞。 2 、 .血管痉挛导致相应供血器官缺血坏死。 3 、 .脑血栓、栓子形成导致脑梗塞。 4 、高灌注综合症导致脑水肿及脑出血。 5 、支架移位、展开不佳、术后再狭窄。 6 、 导管不到位，手术不成功。 7 、 导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。 8 、 穿刺部位的血肿、感染、腹膜后出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤及股动脉血栓形成，下肢缺血坏死。 9 、 术后长期服用抗凝药导致体内出血。 10、DSA 故障，手术不能如期进行或完成。 11.、病变段血管壁损伤、破裂、假性动脉瘤、夹层动脉瘤形成。 12、保护伞断裂体内。 13、窦弓反射引起心律及血压变化。 14、原有神经缺损症状难以恢复。 15、扩张支架导致支架断裂刺破血管。 16、其它意想不到的并发症。 以上并发症可能导致偏瘫、失明、失语、植物人、严重者可能死亡。 提请患者及受托人注意： 医生有责任告知患者和 （或）受托人此项检查 （治疗）的名称、 方法、 目的、必要性和风险性， 患者和 （或） 受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项 检查（治疗） 。 患者和（或）受托人对以上检查（治疗）名称、方法、目的、必要性、风险性、并发症、致残率、死亡 率是否已清楚了解 是否同意并要求上述检查（治疗） 。 如发生并发症， 大力支持院方积极救治。 并承担手术及由此产生的费用 。 患者 受托人签字： 与患者的关系： 签字时间： 年 月 日 时 分 谈话医师： 谈话时间： 年 月 日 时 分 编辑版 word （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考， 感谢您的配合和支持） 编辑版 word