心理健康活动各种表格(1).doc

心理健康辅导来访者基本情况 班级： 姓 名： 学 号： 性别： 出生年月： 班主任： 家庭情况 （父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系） 学业情况 （成绩、习 惯、兴趣特 长） 人际关系 （家长、老 师、同学） 心理健康辅导来访者身份信息 来源 : □本人□老师□家长□转介 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯: 班级: 班主任: 电话: 目前健康状况 : □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 特别备注（特异体质） ： 是否独生子女 : □是 ? □否 是否亲生 : □是 ? □否 ? 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校 ? 其它 : 环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 生活 其它 : 与 学习 每天睡眠 ? ? 小时； ? 最短 ? 小时； 最长 ? ?? 小时； 主要休闲活动 : 课外学习 ( 补习 ): 学习成绩 : ????? 其它 : 心理健康辅导来访者家庭户口信息 家庭 姓名 关系 工作（收入） 特别备注 成员 亲戚 关系 心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 工作单位 及职务 联系地 址 联系电 手机： : 话 个 人 简 历 心理健康辅导推荐书（或申请表） 时间： 年 月 日 学生 姓名  班级 联系方式 学 生 班主任 姓 名  班主任 联 系 方 式 咨询 对象 基本 信息  学习情况 个性特点 人际关系 家庭关系 咨询对象 心理行为 事件形成 概 述 求助者自我 求助内容 （求助者自 己填写） 咨询对象最主要问题集中在哪些方面： 归类 A. 学习心理 B. 个性缺陷 C. 人际关系 D. 家庭问题 E. 其他 备注 说明：该表由班主任负责排查填写 心理自评表 下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！ 题号 题 目 您是否经常头痛 ? 您是否食欲差 ? 您是否睡眠差 ? 您是否易受惊吓 ? 您是否手抖 ? 您是否感觉不安、紧张或担忧 ? 您是否消化不良 ? 您是否思维不清晰 ? 您是否感觉不快 ? 您是否比原来哭得多 ? 11 您是否发现很难从日常活动中得到乐趣 ? 您是否发现自己很难做决定 ? 日常工作（学习）是否令您感到痛苦 ? 您在生活中是否不能起到应起的作用 ? 您是否丧失了对事物的兴趣 ? 您是否感到自己是个无价值的人 ? 您是否什么时候都感到累 ? 您是否什么时候都感到累 ? 您是否感到胃部不适 ? 您是否容易疲劳 ? 心理健康辅导谈心笔录（或会议记录） 记录人：  是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 姓名 班 级 性别 面谈日期 面谈地点 面 谈 主 要 内 容 首次心理健康辅导记录表 档案编号： 辅导时间： 年 月 日 星期 天气 时间段： 时 分 秒 到 时 分 秒 姓名 性别 年龄 职业 责务 出生地 民族 文化程度 婚姻状况 紧急联系人 宗教信仰 健康状况 （注明电话） 是否主动求助 求助者主诉 家属（亲戚 朋友） 介绍 心理测验结果 既往病史及家族病史 初步诊断 咨询师印象 咨询过程记录 （有价值细节） 效果评价 方法和技术 （有效性记录） 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 10. 第 次心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时间段： 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 姓名 性别 年龄 情况 班级 辅导 咨询 时间 教师 心理 改善 表现 （及原因） 仍需要辅 导的地 方 辅 导 对 策 过 程 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 11. 第 次心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时间段： 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 姓名 性别 年龄 情况 班级 辅导 咨询 时间 教师 心理 改善 表 现 （及原因） 仍需要 辅导的 地 方 辅 导 对 策 过 程 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 12. 最后一次（第 次）心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年 月 日 星期 天气 时间段： 时 分 秒 到 时 分 秒 基本 姓名 性别 年龄 情况 班级 辅导 咨询 时间 教师 心理 改善 表 现 （及原因） 仍需要 辅导的 地 方 辅 导 对 策 过 程 备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字： 心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见） 咨询项目 （主题） 姓 名  部 门 职务（职称）  联系方式 意见：（请从社会交往，家庭