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1
个人股东变动情况报告表
单位:元
以下内容由被投资企业填报
被投资企
业 资产构 成情 况 (按股权转 让时 上 期 资产负债表填
报 〉
资产总额
土地使用权 、房屋、房地 产企业未销售房产 、知识产权 、探矿权 、采矿权、股权等资产
账面净资产总
合计金额
合计金额 占资产总额比例
额
本企业声明 ,本表是根据 《中华人民共和国个 人所得税法》 及相关法律法规规定填写 、报送的,本企业确保上述 内容是真实的、可靠的、完整 的。
被投资企 业名称 : (章)
经办 人: 联系电话 :
填表日 期: 年 月 日
以下内容由发生变更的股东填报
股东姓名
身份证件
身份证件 号码
股权转让 份额
股权转让金额
联系 地址
联系电话 (手
类型
(%)
机 〉
转让方信
息5、
股东姓名 (名
证件类型
证件号码 (社会信 用代
受让股权份额
受让股权金额
联系 地址
联系电话
称〉
码)
(%〉
受让方信
息 、
我声明 ,本表是根据 《中华 人民共和国个人所得 税法》 及相关法律法规规定填写 、报送的,我确保上述 内容是真实 的、可靠的、完整 的。
纳税 人 (签字)
年 月 日
主管地税机关 :(章)
受理人 :
受理 日期: 年 月 日
代理机构 (人) 公章:
经办人: 经办 人执业 证件号码.
注:本表一式三份 ,主管 地税机 关、个 人股东 和被投资企 业各执一份。
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