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新港城医院员工健康评估表 一、生活方式 1、吸烟情况：1 从不吸烟 2 已戒烟（戒烟年龄 岁）3 吸烟（平均每天 支 ） 2、饮酒情况： 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 平均日饮酒量： 两（折算为白酒） 3、饮食习惯：荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 4、三餐规律：三餐都比较规律 不吃早餐 很不规律 5、体育锻炼：锻炼频率：每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼 每次锻炼时间： 分钟，坚持锻炼时间： 年，锻炼方式： 6、平时的休息时间是： 10 点以前 10 点— 12 点之间 12 点之后 7、睡眠情况：小于 6 小时 6-8 小时 8-10 小时 大于 10 小时 二、脏器功能（可多选，没有症状可不选） 1、消化系统：经常消化不良 经常便秘 偶尔轻度腹泻 肝功能下降 2、神经系统：失眠 记忆力下降 注意力不能集中 3、循环系统：手脚冰凉 动脉硬化 血脂升高 4、运动系统：体力不支 肌肉关节酸痛 骨质疏松 5、免疫系统：免疫力降低（容易感冒、腹泻）皮肤容易过敏 6、内分泌系统：月经异常 容易长斑 脾气暴躁 性功能下降 7、呼吸系统： 气短气喘 容易咳嗽 鼻炎 8、泌尿生殖系统：尿频 尿急 夜间多尿 晨起容易浮肿 三、其它 1、乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采 经常 偶尔 无 2、烦躁、易激动、焦虑不安 经常 偶尔 无 3、恶心、无食欲、消化不良 经常 偶尔 无 4、注意力不集中、易出错、厌倦工作 经常 偶尔 无 5、经常抱怨、发牢骚、生气 经常 偶尔 无 6、每年感冒次数 次 四、健康估评与健康指导： 1、健康估评： 健康 亚健康 疾病 2、危险因素控制： 戒烟 健康饮酒 合理饮食 加强锻炼 减体重：目标值 公斤 5、个性化建议： 评估医生：