医源性胆管损伤的原因及防治.docx

医源性胆管损伤的原因及防治 外科手术中发生的医源性损伤早已受到重视。医源性胆管损伤已不是一个新的课题，但因医源性胆管损伤引起不良后果的病例仍时有发生。因此，我们应重视医源性胆管损伤的预防，了解医源性胆管损伤的原因，熟悉医源性胆管损伤的处理原则。 医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。 另外，内镜下括约肌切开术﹙ endoscopic sphincterotomy，EST﹚也有致胆管损伤的。 一、医源性胆管损伤的原因 Johnston 对胆管损伤的原因归结为三点： ① 危险的解剖； ② 危险的病理； ③ 危险的手术。亦即解剖因素、病理因素、技术因素。 解剖因素 ① 胆囊解剖变异较大，而又多样化 ⑴ 数目变异： 先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊及胆囊闭锁； ⑵ 形态变异： 胆囊分隔、分叶、冒状支袋、 Hartmann 氏袋、葫芦型胆囊、胆囊息室； ⑶ 体积变异： 巨大胆囊、小胆囊； ⑷ 位置变异： 肝内胆囊、横位胆囊、左侧胆囊、悬垂胆囊、腹膜后胆囊等。而胆囊管变 异的发生率为 25%，其中易造成胆管损伤的类型是胆囊管过短、胆囊管与胆总 管并行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇 入胆囊管等。 ② 因 Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管 关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管。因此，熟知解剖变异是手术成功的关 键。 1/11 病理因素 ① 由于胆囊炎症反复发生，使局部组织粘连，胆囊三角区解剖关系不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时损伤胆管。 ② 胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。此外十二指肠球后穿透性溃疡与周围组织严重粘连，胆管与溃疡距离缩短，是处理十二指肠残端时极易导致胆管损伤的主要原因。 技术因素手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、切口过小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。 二、医源性胆管损伤的发生率 国内文献统计，医源性胆管损伤 95%发生于胆囊切除术，其中开腹胆囊切除术为 0.1%～ 0.2%，腹腔镜胆囊切除术为 0.6%～1%。但各家医院统计情况不一样，我们医院自开展腹腔镜胆囊切除 术以来还未有胆管损伤发生。从统计结果看似乎是腹腔镜胆囊切除术时发生率高，但在实际工作中遇到的还是开腹手术时多，原因： ① 基数不一样； ② 腹腔镜胆囊切除术的病例选择严格； ③ 在技术条件较差的医院还是以开腹胆囊切除术为多。 国外回顾性资料表明，开腹胆囊切除术并发胆管损伤的发生率为 0.5%，腹腔镜胆囊切除术的发生率为 0.2 ～ 3.4%。 三、医源性胆管损伤的分类 2/11 医源性胆管损伤的分类目的是便于手术处理，而目前国内外尚无统一的方法。比较常用的有： 1 1．按损伤的时间分类 ⑴ 早期胆管损伤： 是指术中或术后出院前发生的一系列与胆管损伤有关的临床表现。术中发现胆管损伤如术野有胆汁外渗、胆管开放、胆管被结扎的情况比较少见。绝大多数的胆管损伤是在术后返回病房后观察过程中发现的由于发现早，一般来说处理相对容易，预后较好。 ⑵ 晚期胆管狭窄： 一般症状出现晚，多为胆管狭窄。大多数病变与局部胆管缺血有关，或为发生胆漏后局部组织炎性改变、结缔组织增生，逐渐发生胆管狭窄。从胆管壁 损伤到出现局部狭窄症状一般需要 3 个月到 1 年，有时甚至达 3～5 年。表现为渐进性黄疸，复发性胆管炎。 2．按损伤的部位分类 按 Bismuth 分类： Ⅰ 型： 距肝总管起始部向远端 2cm 以上。 Ⅱ 型： 距肝总管起始部向远端 2cm 以内。 Ⅲ 型： 左右肝管汇合部。 Ⅳ 型： 左侧肝管或右侧肝管。 3/11 Ⅴ 型： 左右肝管分支处。 国内有人根据损伤的部位分为 5 个类型： Ⅰ 型： 胆总管被丝线结扎或被钛夹夹闭。完全梗阻。 Ⅱ 型： 胆囊管、肝总管和胆总管汇合部被部分切除。肝外胆管狭窄。 Ⅲ 型： 肝总管和胆总管被部分切除。胆管狭窄合并胆漏。 Ⅳ 型： 胆囊管残端漏。 Ⅴ 型： 肝内胆管漏。 也有分为： 肝总管 左右肝管 高位胆总管上段 副肝管 低位胆总管下段 十二指肠段 四、医源性胆管损伤的诊断 4/11 1．临床表现： 术中诊断大量文献认为，术后诊断胆管损伤且近期修复的病例，其并发症要明显多于术中诊断即时修复的病例。为了及时发现胆管损伤，要做到： ① 手术结束时要仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝；肝门部 可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤； ② 检查结扎切除 的胆囊管残端是一个开口，还是两个开口，若断端结