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妇科腹腔镜操作常规 一、腹腔镜检查 （一） 适应症 各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断。 开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 原因不明的少量腹腔内出血的检查。 原因不明的少量腹水的检查。 原发不孕、继发不孕或不育的检查。 异位妊娠的鉴别和诊断。 内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、 R-K-H综合征 （Rokita nsky-Kuster-Hauser syn drome ） 等。 子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗 效。 内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹 腔液抽吸细胞学检查。 子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、 畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 复孕手术前的评估。 （二） 禁忌症 有严重的心血管疾病、肺功能不全 各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 凝血功能障碍、血液病等。 既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。 过度肥胖或过度消瘦者。 局限性腹膜炎。 年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 （一）适应症 I类： 囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 活组织检查：如卵巢的组织检查。 局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（ MTX 或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 美国生育协会（AFS评分为I — H级的子宫内膜异位症的激光或 电凝治疗。 多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 II类: 输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。 卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。 输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径 v 8cm,CA25测定值在正常范围等）切除术。 4?附件切除术。 腹腔镜下输卵管绝育术。 中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。 子宫穿孔的创口修补术。 部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。 子宫复位手术，如子宫悬吊术。 辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。 子宫内膜异位症AFSH?W级的治疗。 皿类： 较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径〉5cm。 子宫次全切术及子宫切除术（SEMI式）。 腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH . W类： 盆腔淋巴结清除术。 （二）禁忌症 同腹腔镜检查。 盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。 无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤, 双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。 异位妊娠患者有休克，且包块〉5cm,间质或阔韧带内妊娠，粘连重 者。 肌瘤数多于3个，单个直径〉8cm作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。 对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择 LAVH要谨慎。 三、术前准备 详细询问病史及认真进行体格检查，明确诊断及手术指征。 常规检查：血常规、血小板、凝血因子检测、血型、尿常规、肝功 能及肝炎病毒抗原与抗体系列、肾功能、 HIW梅毒、心电图、胸片 （或胸透）、B超（盆腔、肝胆脾）、宫颈刮片、白带常规等检查。 血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于 60岁妇女常规行该项 检查。 术前麻醉师查看病人。 术前讨论，填写手术志愿书及签字。 病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解， 便于术中更好 的配合及术后恢复。 皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。 阴道准备：择期手术病人术前消毒 3天。 肠道准备：手术前日口服甘露醇500毫升。术前禁食6小时，急诊 可以不灌肠。 术前放置导尿管，诊断性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀 胱，可不必留置导尿。 四、操作步骤 患者取膀胱截石位，倾斜30°的头低臀高位。 常规消毒皮肤：其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿 刺处。 放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为 前位，手术时根据需要而活动。 切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织， 血管钳分 离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血 管。 穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，于脐孔切口处将Veress针 穿入腹腔。 充气：Veress针末端连接CO导管接头。一般诊断性腹腔镜充 CG2 升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置， 因其可自动控制压力较 安全。 注气时CO压力表读数小于10?12mmHg. 随CO气体的注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛（全麻 者除外），检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。 随输入CO气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头 低臀高