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人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析 人工全髋关节置换术后的疼痛原因分析 全髋关节术后出现的疼痛是一个非常复杂的问题。 它可由多种原因引起， 如与植入物有关的、关节内的， 关节周围的、 以及远处神经所致的。 做全髋关节翻修术的骨科医师面临着许多技术上的挑战， 这些病人常常年龄较大而且身体虚弱， 同时合并有组织的不完整和代谢储备不 全。可能有许多问题必须要解决，如术后疼痛、假体松动、不稳、下肢的长度不等、假体周围骨折、感染、 骨量减少或有明显的骨质缺损。疼痛是全髋关节翻修的主要适应症，但并不 是所有疼痛都需要翻修手术。 一部分病人尽管没有严重的疼痛， 但有时临床检查及 X 线片发 现有短期内需要翻修的病变， 而延迟手术将使以后治疗更加困难， 也要进行翻修手术， 但这 种情况只占少数。 要分析疼痛出现的原因， 确定疼痛是由于全髋关节置换失败引起的， 针对 原因再考虑是否需要进行翻修手术。 如是由于其他因素引起的， 如椎间盘病变、 脊柱 关节炎 、 椎管狭窄、 转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、 应力性骨折或反射性交感神经营养不良等，则 不是全髋翻修的手术适应症。 一．痛性人工全髋的评价 全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱 因，有一定的时间限制。 慢性疼痛定义为一个月以上， 通常超过了一般疼痛的自行愈合时间。 有一个慢性的进程， 呈持续性或间隙性发作。 疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性 疼痛。 全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。 疼痛是翻修病人的主要症状。然而， 几乎 所有关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动， 都会出现一些疼痛和僵直。 在美国 Mayo 医院所进行的 333 例骨水泥 Charnley 全髋置换关节的随访发现，有 25%的病人在术后一年 有髋部疼痛不适，有 20%的病人在术后 5 年、 10 年及 15 年时有髋部疼痛不适。有些病人的 疼痛可以很轻微， 对日常活动没有任何影响， 也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。 如 人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛， 不能长距离的行走。 髋臼杯松动的疼痛以局 限在腹股沟居多， 股骨柄松动的疼痛以大腿部为多， 也可以放射到膝关节。 疼痛通常在负重 时明显， 休息后可减轻或缓解， 髋部旋转动作疼痛加重， 也可出现 Trendelenburg 证或痛性 步态，有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。 人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担 心的，表明可能出现了感染或假体没有获得初始的稳定性（ Initial Stability ），或为髋 - 1 - 外因素引起的髋部牵涉痛。 如果出现假体的分离， 可出现异常响声。 疼痛也可以由于粘液滑 囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。对疼痛性人工全髋的评价包括： 1．病史 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要， 应对患者的病史详细地追问、 分析， 包括疼痛部位， 疼痛出现的时间，严重程度， 发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别诊断很 有帮助。 例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病， 能导致菌血症的操作病史 提示细菌性感染的可能， 有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。 代谢 性骨病问题或严重的 骨质疏松 症，能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。 外周循环疾病 有时也会表现在髋部或大腿区的不适。 另外，通过患者的主诉， 可提示髋关节置换术后疼痛 的程度、部位、发作时间等各种特点，使下一步的检查具有了针对性。其中需要注意的是： 1）疼痛的时间特点。 需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋 关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛， 需要考虑的原因有： 假体松动， 慢性感染， 生物学应力反应， 软组织问题 ( 如肌腱炎或滑囊炎 ) 以及假体不稳定。 假体长期使用后导致的 超高分子聚乙烯磨损颗粒反应， 能导致假体周围骨溶解， 引起假体松动。 磨损颗粒导致的滑 膜炎也能引起髋关节的疼痛。 2）疼痛的部位特点。 髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双极人工股骨 头假体使用后可出现肢体过长、 头臼压力过大出现髋臼软骨磨损， 股骨头内陷， 所出现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败， 特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位（大腿痛）。髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。 3）疼痛发作的特点。 突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起