房颤的治疗疑难解析完整版本.ppt

ESC 房颤指南：房颤处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12 导联心电 图 获益风险评 估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀 /PUFAs 其它 考虑 转诊 房颤 症状 ESC 心房颤动处理指南 2010 什么是室率控制和节律控制？ ? 室率控制： 控制房颤时的心室率，不把转复作为治疗目标 ? 节律控制： 转复为窦性心律，并试图维持窦律，控制房颤的 发作 节律控制还是室率控制？ 以室率控制开始，根据症状确定下一步措施。 控制症状被认定为房颤的一项治疗目标 ESC 心房颤动处理指南 2010 合理的抗栓治疗 临床评估 阵发性 持续性 永久性 节律控制 室率控制 症状持续 节律控制无效 长期、持续性 房颤的处理 节律控制还是室率控制 根据症状及血流动力学状态确定治疗策略 1. 血流动力学不稳定患者：紧急转复 2. 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 3. 对于室率控制后症状仍比较严重且可以转 复的患者：考虑恢复窦性心律 需要转复的房颤 ? 血液动力学不稳定的房颤： —— 合并心肌缺血： ACS —— 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 —— 急性心衰 , 合并低血压或休克 —— 预激合并快速房颤 ? 室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指阵发房颤或持续性房颤。永久性房 颤一般不包括在内 ESC 心房颤动处理指南 2010 急诊房颤复律 ? 根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略 房颤发作 48 小时 血流动力学是否稳定 否 电复律 器质性心脏病 稳定 有 无 静脉胺碘酮 静脉普罗帕酮或 伊布利特 药物转复 无 房颤患者的复律流程 近期发作的心房颤动 血液动力学不稳定 急诊 择期 直流电复律 患者 / 医生的选择 器质性心脏病 静脉给药胺碘酮 静脉给药： 伊布利特 a 普罗帕酮 普罗帕酮顿服 b 静脉给药胺碘酮 a. 存在明显的左室肥厚 (≥1.4cm) 时，不应使用伊布利特 b. 在不同临床情况，评估患者用药的安全性 是 否 直流电 有 ESC 心房颤动处理指南 2010 房颤的电复律 操作步骤： ? 取得家属签字同意 ? 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 ? 复律前应取血查电解质，术前最好能得到一些基本数据：如化验指 标（特别是血钾）。但紧急复律不需等待结果。 ? 神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑），直至 意识朦胧状态后进行电复律。 ? 推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，应即刻复律 ? 电复律应采用同步方式。起始电量 100~200J( 双相波 ) ， 200J( 单相 波 ) 。一次复律无效，应紧接进行再次复律 ( 最多 3 次 ) 。再次复律应 增加电量，最大可用到双相波 200J ，单相波 300J ? 转复后注意呼吸 房颤紧急处理的药物复律 血流动力学稳定，无器质性心脏病： ? 普罗帕酮： – 2mg/kg ，稀释后 10 分钟以上静注。 – 也可 1mg/kg ， 5 分钟静注，间隔十分钟后重复。 – 最大可用 280mg ? 伊布利特： – 成人体重 ? 60kg 者， 1mg 稀释后静脉推注 10min ，无效 10min 可 重复同样剂量，最大累积剂量 2mg – 成人体重 60kg 者， 0.01mg/kg ，按上法应用 – 无论转复是否成功，都要进行 4 小时的心电图监护，以防出现长 QT 和尖端扭转性室速 房颤紧急处理的药物复律 器质性心脏病但血流动力学相对稳定： ? 胺碘酮 : ? 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂 量大 ? 静脉负荷， 5 ～ 7mg/kg 静注 30-60min （不要快！） ? 维持剂量： 50mg/h （ 1mg/min ）持续静滴，直至室率控制 （ 1.2 ～ 1.8g/d ），甚至可能需要口服 ? 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘 酮（ 200mg/ 次，每日 3 次），直至累积剂量已达 10g 。 ESC2010 房颤指南 急性控制心室率 I 类适应症： —— 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉 β - 阻滞剂，非二氢 吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中 应慎用（ A ） —— 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛 和胺碘酮控制心室率（ B ） —— 在预激患者，最好使用 I 类抗心律失常药或胺碘酮（ C ） ESC 心房颤动处理指南 2010 非二氢吡啶钙拮抗剂：控制心室率 ? 钙拮抗剂： —— 维拉帕米： 2.5-5mg 2min iv ，每 15-30 分钟 可重复 5-10mg, 总量