福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置).docxVIP

福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表 姓 名 性 别 年 龄 工作状 在职（ ） 态 退休（ ） 社会保障卡号 异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地 □短期异地门诊 类别 安置 工 作 住 院 参保人员 居住地址 邮政编码 手机号码 联系电话 工作单位或社会化管理 名 称 联系人 机构 地 址 联系电话 级 别 名 称 短期异 地治疗 异 所患慢性疾病名称： 地 定 点 医 疗 机 构 备 注 申请备案时间： 参保人签 参保人单位 就医地医保经办机 省医保业务科经办 省医保中心领导： 字： 经办人： 构意见： 人： 参保人单位 公章：  就医地医保经办机  省医保业务科章：  省医保中心盖章： 构公章： 年月日 年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注： 1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明 、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录 、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否是当地医保定点机构的说明