超声科报告书写规范及审核制度[参考].docxVIP

规范标准 | 学习参考 规范标准 | 学习参考 PERSONAL RESUME 标准规范 | 精品资料 PAGE 1 借鉴参考 | 实用推荐 超声科报告书写规范及审核制度 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，未明确肾积水原因者，建议作进一步检查； 外伤早期超声检查未发现明显异常者，建议随访复查； 其他一些原因。 进修或实习医师书写的诊断报告，必须经上级医师签字。 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。 报告必须有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 每月对诊断报告进行抽查评估，针对评估结果进行讨论、