(完整版)脑卒中专用生活质量量表.docVIP

脑卒中专用生活质量量表（ SS-QOL ）中译本 编号： 住院号： 被调查者姓名： 调查开始时间： 1． 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（ 3 项）： 您觉得最近 1 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．大多数时间感到疲倦 1 2 3 4 5 2．白天必须时常休息 1 2 3 4 5 3．非常疲倦不能从事想干的工作 1 2 3 4 5 2． 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（ 3 项）： 您觉得最近 2 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．不与家人一起进行消遣活动 1 2 3 4 5 2．是家庭的负担 1 2 3 4 5 3．身体状况影响家庭生活 1 2 3 4 5 3． 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（ 5 项）： 您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 中等困难 有一点 完全 （不能做） 困难 困难 没有困难 1．语言是否有困难？比如， 停顿、 1 2 3 4 5 结巴、口吃、吐字不清等 2．是否由于说话不清， 打电话存 1 2 3 4 5 在困难？ 3．他人是否难于理解你的话语？ 1 2 3 4 5 4．是否常常难于找到恰当的词达 1 2 3 4 5 意？ 5．是否得重复说才能让他人明白 1 是这样 2 基本是 3 不肯定 4 基本 5 不是 你的意思？ 不是 4． 这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响： （6 项） 您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 中等困难 有一点 完全 （不能做） 困难 困难 没有困难 1． 走路是否有困难？ 1 2 3 4 5 （如是，见问题 4） 2．俯身或者取物时是否会失去平 1 2 3 4 5 衡？ 3．上楼梯是否困难？ 1 2 3 4 5 4．走路或者乘轮椅时， 是否不得 1 2 3 4 5 不时常休息？ 5．站立是否有困难？ 1 2 3 4 5 6．从椅子上起来是否有困难？ 1 2 3 4 5 5． 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响： （5 项） 您觉得最近 2 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．对前途失望 1 2 3 4 5 2．对他人、对周围活动没兴趣 1 2 3 4 5 3．不愿与他人交往 1 2 3 4 5 4．对自己没有信心 1 2 3 4 5 5．对食物没兴趣（厌食） 1 2 3 4 5 6． 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响： （3 项） 您觉得最近 1 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．爱发脾气 1 2 3 4 5 2．对别人没耐心 1 2 3 4 5 3．性格变了 1 2 3 4 5 7． 这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响： （5 项） 您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 中等困难 有一点 完全 （不能做） 困难 困难 没有困难 1．吃饭是否有困难 1 2 3 4 5 2．做饭、 比如在切食品或者准备 1 2 3 4 5 特殊食品时，是否有困难？ 3．穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、 1 2 3 4 5 解衣扣、或者拉拉锁时是否有 困难 4．洗浴有困难？ 1 2 3 4 5 5．大小便有困难？ 1 2 3 4 5 8． 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响： （5 项） 您觉得最近 2 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．想出去，但常常不能出去 1 2 3 4 5 2．想消遣娱乐， 但是不能时间长 1 2 3 4 5 3．想见朋友， 但是常常不能如愿 1 2 3 4 5 去见 4．性生活不如以前 1 2 3 4 5 5．身体状况影响了社交 1 2 3 4 5 9． 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响： （3 项） 您觉得最近 2 周以来 完全 基本 不能肯定 基本 完全 是这样 是这样 不是这样 不是这样 1．思想很难集中 1 2 3 4 5 2．记事困难 1 2 3 4 5 3．把事情写下来才能记住 1 2 3 4 5 10.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响： （5 项） 您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 中等困难 有一点 完全 （不能做） 困难 困难 没有困难 1．书写有困难吗？ 1 2 3 4 5 2．穿袜子有困难吗？ 1 2 3 4 5 3．解衣扣有困难吗？ 1 2 3 4 5 4．拉拉锁有困难吗？ 1 2 3 4 5 5．启瓶盖有困难吗？ 1 2 3 4 5 11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响： （ 3 项） 您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 中等困难 有一点 完全 （不能做） 困难 困难 没有困难 1．是否因看不清而难以有爱