卫生保健预防接种证查验工作登记表.docxVIP

预防接种证查验工作登记表 县（区） 乡（接种门诊） （ 学校、托幼机构） 年级 班级 新生数 麻风和麻 乙脑 AC 流脑疫苗 6 岁疫苗接种情况 接种证 脊灰疫苗 (OPV) 百白破苗（ DPT ） 乙肝疫苗 出生 接种证 补证 卡 甲肝 风腮疫苗 疫苗 备注 查验章 A+C 群 编号 儿童姓名 介 疫苗 日期 （ √或Ⅹ） 日期 （ √或 1234 12 12312 1 23 白破（或 苗 1234 流 脑 疫 Ⅹ） 百白破） 苗 填报日期： 注：  填报人： 1．此表开学后由学校填写，一式两联，  9 月底前交辖区接种单位，待补种结束后，  11 月底反馈一联给学校。 2．接种证有查验章的，其它栏目可不需填写； 3．接种证未盖章的在所有已接种疫苗栏打上 “√”；未种疫苗不要填写；由接种人员填写补种日期。 预防接种证查验汇总反馈表 儿童姓名 是否需补办接种证 需补种的疫苗名称 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗 填报单位： 填报人： 填报日期： 年 月 日 预防接种证查验工作登记表 查验的幼儿园名称： 查验儿童所在班级： 查验人员： 序号 姓名 出生日期 性别 家庭地址 (联系 )方式 (补 )办证 疫苗接种情况 时间 备注 卡介苗 脊灰疫苗 百白破或白破 麻疹 乙肝疫苗 流脑疫苗 乙脑疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 注：已接种的疫苗，在相对应栏里面打√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记，学校填写本表并保存。