糖尿病患者生存质量特异性量标准表格.docxVIP

糖尿病患者生存质量特异性量表 填表说明 : 为了全面评价糖尿病患者的健康状况 ( 比如身体 , 心理健康以及 时性社会关系 , 周围环境等方面的良好适应状态 ), 为了评价医疗措施 ( 如健康教 育的效果 , 药物治疗的效果等 ) 对患者健康状况的影响 , 我们用世界卫生组织 (WHO) 对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表 . 表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受 , 如问题 总的来讲 , 糖尿病对你的健康损害有多大 它下面有 5 个按等级排列的候选项目 根本没损害有点损害有损害 ( 中度 ) 很损害极度损害 , 如果您认为糖尿病对您健康损害极大 , 就在 极度损害 下的 5 处打 √, 如果您认为它有点损害就在 有点损害 下的 2 处打 √ 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受 . 感谢您的配合与支持 ! 一，糖尿病对生理功能的影响 . 总的来讲 , 糖尿病对您的健康损害有多大 根本没损害① 有点损害② 有损害 ( 中度 ) ③ 很损害④ 极度损害⑤ 您经常有皮肤瘙痒 , 肢体麻木 , 疼痛等身体不舒适的感觉吗 根本没有① 偶尔有② 有 ( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰 根本没干扰① 有点干扰② 有干扰 ( 中度 ) ③ 很干扰④ 极大干扰⑤ Dl ·您是否感觉看东西越来越困难 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ ·2视力的下降对您的日常生活有多大影响 根本没影响① 有点影响② 有影响 ( 中度 ) ③ 很大影响④ 极大影响⑤ 您是否感觉听清别人讲话越来越困难 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤听力的下降对您的日常生活有多大的影响 根本没影响① 有点影响② 有影响 ( 中度 ) ③ 很大影响④ 极大影响⑤ 您是 否常感到胸痛 , 胸闷和心悸 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ 您是否感到皮肤和脚很容易感染 根本不① 偶尔有② 有 ( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤皮肤和脚的感染对您的生活有多大影晌 根本没影响① 有点影响② 有影响 ( 中度 ) ③ 很影响④ 极影响⑤您是否觉得对外界事物的反应能力下降了 根本没下降① 有点下降② 下降了 ( 中度 ) ③ 下降很大④ 下降极大⑤ 您是否总感觉饥饿 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤二，心理 / 精神维度 糖尿病经常给您的 Ft 常生活带来麻烦和不便了吗 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤您是否经常想糖尿病对您意味着什么 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤您是否担忧您会突然死掉 根本不担忧① 偶尔担忧② 担忧 ( 约一半时间 ) ③ 经常担忧④ 总是担忧⑤饮食控制是否使您感到烦恼 根本没烦恼① 偶尔烦恼② 烦恼 ( 约一半时间 ) ③ 经常烦恼④ 总是烦恼⑤定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗 根本不感到麻烦① 偶尔感到麻烦② 感到麻烦 ( 约一半时间 ) ③ 经常感到麻烦④ 总是感到麻烦⑤ 您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤您对您目前的治疗效果满意吗 极满意① 很满意② 满意 ( 中度 ) ③ 很不满意④ 极不满意⑤您是否相信您能战胜疾病的困扰 根本不相信① 有点相信② 相信 ( 中度 ) ③ 很相信④ 极相信⑤三，社会关系维度 D3·G3总的来讲 , 糖尿病对您的人际关系是否损害 7 根本没损害① 有点损害② 有损害 ( 中度 ) ③ 很大损害④ 极度损害⑤ D3·F1 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ 1)3 ·F2 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗 根本没影响① 有点影响② 有影响 ( 中度 ) ③ 很大影响④ 极大影响⑤ D3·F3 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验 , 问题和知识吗 根本不交流① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 思是有⑤ 四，治疗维度 D4·F1 您服药后是否有过敏 , 恶心等药物不良反应吗 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ D4·F2 您是否有心悸 , 头晕和出虚汗等低血糖反应吗 根本没有① 偶尔有② 有( 约一半时间 ) ③ 经常有④ 总是有⑤ D4·F3 饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制 根本没限制① 有点限制② 有限制 ( 中度 ) ③ 很受限制④ 极受限制⑤