学生心理档案表,DOC.docxVIP

欢迎阅读 洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名： 性别： 学号： 班级 填表日期： 年 月 日 本 1. 出生年月 年 月 日 人 日 概 2. 民族及籍 民族 籍贯 况 贯 3. 家庭住址 住址 及电话 电话 4. 入学时间 班主任 初一 初二 初三 姓名 5. 毕业学校 小学 初中 6. 健康状况 （） 1. 甚好（） 2. 良好（） 3. 普通（） 4. 较差（） 5. 甚差 7. 生理缺陷 （） 1. 无（） 2. 视觉障碍（） 3. 听觉障碍（） 4. 肢体障碍 8. 曾患特殊 （）1.无 （） 2. 脑炎 （） 3. 癫痫 （） 4. 心脏病 疾病 （） 5. 小儿麻痹 （） 6. 气喘 （） 7. 过敏症 （） 8. 肺结核 （） 9. 其他 家 9. 同胞数 共 人，本人排行为：（） 1. 独生子女 （） 2. 长子女 庭 （包括本 （） 3. 中间子女 （） 4. 幼子女 状 人） 况 10. 本人住 （） 1. 住在家中 （） 2. 住在学校 宿 （） 3. 寄居在亲友家 （） 4. 其他 11. 父母情 姓名 年龄 职业 工作单位 文化程度 况 父 母 12. 父母关 （） 1. 同住 （） 2. 分住 （） 3. 离异 （） 4. 其他 系 13. 经济状 （） 1. 富裕 （） 2. 小康 （） 3. 普通 况 （） 4. 较差 （） 5. 非常差