护理文书规范[共6页].pdfVIP

护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 、护理记录单、手术护理记 录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼 ,重点突出,表 述确切,不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、 蓝黑墨水或碳素墨水笔书写, 需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整 ,字迹清晰,表述准确 ,语句通顺,标点 正确。书写过程中出现错字时 ,应当用原色笔双线划在错字上并签名,不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用 24 小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写, 实习护士书写的护理文书, 应当经 过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时 , 应当注明修改 日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后 6 据实补记。 七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者, 应当书写留观期 间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名 ,电子护理记录打印出后需手工签全名。 （一）眉栏及页数用蓝色笔填写, “住院日期 ”记录要求入院的第 1 天应填写 “年、月、日 第二部分护理文书书写格式及内容要求 每页第 1 天应填写 “月、日”,其次只填写 “日 ”,如在 7 天中遇新的月份或年度, 则应填写 “月、 一、体温单（样式见 278 页） 日”或 “年、月、日 ” 。数字一律用阿拉伯数字表示,如 “ 11-6”或 “2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 8 2 月,表示 个月零 天）；一岁 5 岁以上入院当日测血压, （2）如在 10 天内又做第二次手术则以“Ⅱ－ 此类推。 如 24 小时入量、 24 小时出量、尿量等,记录前 1 天的数据。如有专科特殊项目可根据 需要填写或录入相应数据。 2 1.体温数据录入 /曲线绘制 （1）体温绘制符号 口温为蓝“●” 、腋温为蓝 “× ” 、肛温为蓝“○” ；体温≥ 39℃以上时应绘制降温措施 采用后体温,以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内,用红色虚线连接；体温 不升者,于 35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写 “不升 ”二字,占 2 格。 （2）测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温 ≥ 38.5℃时每日测量 6 次；体温 ≥3 9℃以上时半小