皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点.docxVIP

PAGE PAGE #/ 2 皮肤科病历 --病历书写规范各专科病历的书写要点 1．现病史（ 1）发病的原因和诱因： 如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 （ 2）疾病的初发情况： 病期、部位、损害性质、前驱症状等。 （ 3）疾病的发展情况： 皮疹的发展顺序、速度和规律。 （ 4）自觉症状： 主要症状及伴发的其他系统症状。 （5）发病后的治疗情况： 方法、药名、剂量、效果及反应。 （ 6）复发情况及规律。 （ 7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。 2．过去史以往有无类似病史： 过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。 3．个人史职业、婚姻、嗜好、文化程度。 4．家族史近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。 5．专科检查观察皮疹应注意下列特点： （ 1）部位： 按解剖部位描述。 2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 （ 3）形态： 圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。 （ 4）数目： 可数或不可数，数目少应直接记数。 （ 5）大小： 用 cm 或 mm 表示，也可用实物比喻。 （ 6）色泽： 除区别颜色外，应注意表面光泽。 （ 7）皮损边缘和界限： 清楚、不清、整齐、不整齐。 （ 8）表面情况： 干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。 等。（ 9）分布：