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批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号 医疗机构申请注销登记 注 册 书 医疗机构名称： （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法定代表人 签字： （主要负责人）签字： 申请日期： 年 月 日 （一）主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登记号（原医疗机□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□构代码） 开户银行 开户银行帐户 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 办理注销 登记提交 文件证件 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模： 医疗机构 送交许可 证副本 公章情况 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 （四）归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： ， 销毁日期 : 年 月 日 备 注