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贵州省青少年科普知识竞赛活动 中小学生参赛报名表 姓 名 刘贵苹 性 别 女 民族 汉 照 片 出生年月 2000-3 政治面貌 无 特长 无 学校名称 安龙县海子乡海子中学 学校地址 安龙县海子乡海子村（2）组 联系电话 0859--5570022 E-mail 家庭住址 安龙县海子乡卡作村石板河组 邮编 552404 家庭成员基本情况 姓名 关系 工作单位 职务 联系电话 刘厚云 父女 海子乡卡作村石板河组 务农 0859--5570022 张光秀 母女 海子乡卡作村石板河组 务农 0859--5570022 参考资料 《大众科学》2014年第8、9、10三期（8元/期） 订/否 选手自述 我是一名中学生，我希望参加这次活动，挑战自我，超越自我！ 学校推荐意见 （盖 章） 年 月 日 填表说明： 1.本表由参赛学生填写，于2014年9月5日前向所在学校提交纸质和电子版各1份。 2.咨询电话：0851-5895323；科普知识竞赛QQ群：375205476；微信公众平台（搜索微信号：dazhongkexue，公众号：大众科学，或扫描页面左上角二维码加入），相关竞赛信息将通过QQ群与微信公众平台适时发布。 贵州省青少年科普知识竞赛活动 中小学生参赛报名表 姓 名 杨文才 性 别 男 民族 苗 照 片 出生年月 19