北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docxVIP

附件 2： 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称 (公章 ): 社保登记号 : 姓名 性别 年龄 参保时间 年月日 身份证号码 手册号 S 就诊医院 妊娠起止日期 年月日 至年月日 孕周 胎数 难产 医疗类别 （门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 年月日 至年月日 报销单据数 住院 年月日 至年月日 报销单据数 住院天数 总金额 （元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 * 产前 检查 付 分娩 费 住院 项 目 计划 * 生育  金额 （元） 拒付金额 * （元） 拒付原因 * 1周至 12周末 1周至 27周末 13周至 27周末 13 周至分娩 28 周至分娩妊娠至分娩 自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术 剖宫产伴其他手术其他： 人工流产高危人工流产中期引产取环放环 药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵 输卵管药物粘堵输卵管结扎其他： 单位经办人员：电话：申报日期 ：年月日 表格中 * 项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人：复审人：审批日期： 年月日 填表须知： 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份； 若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）； 材料包括： 诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章） ② 《北京市生育服务证》 （北京户籍） 或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》 （外 地户籍） ③ 婴儿出生医学证明 ④ 住院、计划生育手术，需提供结婚证 ⑤ 若异地生产，提供所就诊医院的等级证明 ⑥ 若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明 递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件 基本信息： ㈠ 参保时间、手册号无需填写； ㈡ 妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往 前推出； ㈢ 孕周以出生证明或诊断证明为准； ㈣ 费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间 顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主； ㈤ 报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）； 金额填写： ㈠ 总金额：按照所交票据金额 如实填写！！ ㈡ 各项金额：必须与总金额相一致 7. 分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、 CT、核磁、 B 超、放射）； 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、 陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。 付费项目： 必填！！ ㈠ 产前检查与分娩住院仅勾选一项； ㈡ 计划生育付费项目可多选； 单位经办人姓名、电话： 必填！！