新版液压电梯(施工)自检报告.docVIP

共22页 第 PAGE 5 页 受控文件号： 液压电梯 施 工 自 检 报 告 报 告 编 号 注 册 代 码 使用单位 名 称 自 检 日 期 说 明 1、本报告适用于液压驱动电梯的安装、改造、重大维修的施工单位的自检。 2、检验依据： TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》（含第1号和第2号修改单） GB21240-2007 《液压电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 使用单位名称： 设备注册代码： 制造单位名称： 制造日期： 施工单位名称： 施工单位许可证号： 维护保养单位： 维保电话： 施工类别： □安装 □改造 □重大修理 施工合同编号： 设备名称： □液压乘客电梯 □液压载货电梯 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门数： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 油缸数量: 顶升型式: 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》（含第1号和第2号修改单）的规定和电梯设计文件的要求，自检结论合格。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 改造、重大维修清单 （适用于改造与重大维修） 序号 项目 备注 改造、重大维修涉及的检验项目 注：改造、重大维修涉及的检验项目栏填写所涉及的检验项目编号。 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 1.1 制 造 资 料 A (1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检液压电梯的相应参数； 许可证 (2)液压电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检液压电梯； 型式试验证书或者报告书 (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数(包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，安全保护装置(如果有，包括门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、具有机械移动部件的单向节流阀、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统)和主要部件(包括液压泵站、控制柜、层门和玻璃轿门)的型号和编号(门锁装置、层门和玻璃轿门的编号可不标注)，以及悬挂装置(如果有)的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； 质量证明文件 (