卧床患者的常见并发症护理专家共识.pptVIP

卧床患者常见并发症护理专 家共识解读 中国核工业北京四0一医院护理部 2019.2 内容 压疮 下肢深静脉血栓形成 肺部感染 泌尿系感染 压疮 ◆1.1压疮的定义压疮( Pressure Ulcer,PU),也 称压力性损伤( Pressure Injury,PI),是指皮肤和 (或)皮下组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突部 位、与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完 整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。强烈和(或) 长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生,微环 境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组 织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险。 1.2压疮的分期2016年,美国压疮咨询委员会 (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP 将压疮分为1~4期压疮、不可分期压疮、深部组织 损伤,但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期 压疮 ●1.3压疮的主要风险因素 ◆(1)外源性因素:垂直压力、剪切力 (2)内源性因素:行动和行为受限〔如近 期发生的下肢骨折、脊髓损伤〕、感觉障碍 高龄、营养不良、皮肤潮湿〔如大、小便 失禁〕 ◆(3)医源性因素:如应用镇静药、麻醉 药等药物,使用石膏、呼吸机面罩、气管 插管及其固定支架等医疗器械。 、压疮 ◆14压疮的预防及护理 ◆141风险评估目前已有 Braden量表、 Norton量表、 Water 只风险 量表 等多种成熟的压疮风险评估工具,可协助判断患者发生压疮的 议结合量表特点选择使用。其中, Braden量表在全球应用较广泛。 ◆1.42皮肤护理(1)评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者,应及时 若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等 医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压情况,尤其是骨隆突部位皮肤、 医疗器槭接触部位及周围的皮肤或黏膜 2)保持皮肤清洁、干燥 建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用 力擦洗骨隆突处皮肤。 ◆14.3体位安置与变换(1)妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小 腿全长垫起,确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外,避免 患者长时间处于床头抬高超过30°体位;侧卧位时保持背部与水平床 面成30 40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触 2)及时变换体位。根据惑者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位 换的频率和减压部位。患者病情允许时,使用普通床垫应至少毎h变换 次体位;使用高规格泡沫床垫可延长至每3~4h变换 体位。应掌 握正确移动患者的技巧,操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。 压疮 ◆1.44减压工具的使用 ◆1.441全身性减压工具建议使用高规格泡沫床垫, 也可使用交替充气床垫等减压床垫。 1.4.4.2局部减压工具软枕、预防性敷料等均为广 泛使用的局部减压工具。(1)预防性敷料:泡 沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料 时,若敷料岀现破损、错位、松动或潮湿,应立即 更换;去除粘胶类敷料时,可使用粘胶去除剂或沿 顺毛发、平行0方向移除敷料,以免导致皮肤损 伤。(2)足跟减压工具:可使用软枕或其他足 跟托起用具,但不建议使用纸板、气垫圈等。 压疮 ●1.4.5伤口护理 ◆1.4.51伤口的评估发生压疮后,应全面、系统、 动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括:① 位 面积和深度(有无窦道、潜行);③分 期;④气味;⑤渗液量、颜色、性质;⑥创面及 创面周围皮肤情况;⑦疼痛等 14.5,2常规伤口的清洁 每次更换敷料时 须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。(2)常规选择 无菌生理盐水进行清洁。(3)建议采用擦拭或冲 洗等方式,避免伤口组织损伤。(4)不建议对稳 定的干燥焦痂进行湿润处理。(5)谨慎清洗带有 窦道、潜行的压疮,避免冲洗液残留。 压疮 ◆1.4.5.3感染伤口的处理对于伴有微生物重度定植或局 部感染的压疮伤口,应根据伤口细菌培养结果,选择外 用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热 痛,且局部有波动感,怀疑形成脓肿,确诊后应配合医 生行脓肿切开引流;若出现伤口感染播散或全身感染 症状,应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织,建 议实施清创。 ◆1.4.5.4伤口敷料的选择伤口敷料可达到预防或治疗伤 口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿 溶解坏死组织等目的。毎种敷料都有其优、缺点和适用 的伤口类型,须裉据敷料特性和伤口情况选择使用 ◆1.4.5.5其他治疗措施对于存在大量渗液、深度3期 或4期、发生感染的压疮伤口,可配合医生采取物理 治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。 压疮 ◆1.4.5.6疼痛的控制 1)保持伤口处于覆盖、湿润的状态。(2)建议使用更换频 率较低、非粘性伤口敷料。(3)可使用调整体位