红光学校学生心理健康档案.docxVIP

NO.* 红光学校学生心理健康档案 姓 名 本 班 人 级 情 本人联系方式 况 家庭联系电话 家庭地址及邮编 姓 名 年龄 家庭 成员 情况 1、人格 完整 2、智力 正常 心理 健康 3、情绪 健康 状况 4、意志 健全 5、适应 能力强 导 致 心 理 其他原因或备注： 问 题 的 主 要 原 因  性 民 别 族 籍 贯 与本人关系 6、自我评价 正确 7、人际关系 和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征 预警状态：  出生 年月 本人 照片 工作或学习单位 1、健康 状态 2、不良 合 状态 3、心理 价障碍 4、心理 疾病 1、绿灯 2、黄灯 3、红灯 红光学校学生心理健康档案 组织单位 测评时间 测评形式 测评结果及建议 心 理 健 康 测 评 结 果 1N0.* NO.* 对 策 及 做 法 时 间 监控方式 采取的对策及做法 心理状态改变情况 监 控 过 程 心 理 辅导、 咨 询 记录 注意：此表填写一定要如实。 建档时间： 2008 年 8 月 2N0.*