护理文书规范[参考].pdfVIP

护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记 录单。 第一部分 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表 述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用 24 小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经 过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改 日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内 据实补记。 七、