中医病历书写基本规范(21010版)[参考].pdfVIP

中医病历书写基本规范 国中医药医政发〔2010 〕29 号 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、 诊断、治 、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范 执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 上级医务