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填表时间 ： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 政治面貌 工作单位及 参加工作 职务职称 时间 近期二寸彩色 文化程度 户籍所在地 免冠照片 或经常居住地 毕业院校 专 业 身份证号 健康状况 个人邮箱 微 信 号 联系电话 邮政编码 通讯地址 是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究、受过行政拘留处罚 是否被开除公职或开除留用 是否受到党纪处分 是否被吊销律师、公证员执业证书 是否被纳入失信被执行人名单 个人 是否受惩戒被免除人民陪审员职务 承诺 是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信的 事项 是否是人民代表大会常务委员会组成人员 是否是监察委员会、政法委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关、政府法制办在职工作人员 是否是律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者 是否是人民检察院人民监督员 是否有其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的情形  是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是否担任过 人民陪审员 是□ 否□ 是否为人大代表 是□ 否□  任职时间 担任 人民法院名称 是否为政协委员 是□ 全国□ 省□ 市□ 县区□ 否□  备注：原人民陪审员填写 起止时间  个 人 简 历 单位（学校）及职务 称 谓  姓 名