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压疮案例分析及改进记录 讨论时间：2017年2月24日 主持人：季春晓 参加人：丁贤涛马扬福朱晓瑞 丁伊吴小宝马荣徐彦荣刘琴 内容： 1、简要病史及发生经过:患者田兴平，男, 1、简要病史及发生经过: 患者田兴平，男, 33岁。于2017年2月22日以颅 内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护 治疗，入院时 Braden评分 23分。 日 19:30右足跟2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23 发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红, 部出现4*4cm 日 19:30 右足跟 3、原因分析（鱼骨图）： 压疮案例分析 压疮案例分析 主要问题：⑴翻身不到位。⑵交接班时不仔细。（3）缺乏压疮相关知识。 4、改进措施： ⑴翻身不到位。 措施： 2 小时翻身一次。 最大限度活动。 不得按摩受压部位皮肤。 使用防压疮气垫床。 使用软垫垫于骨隆突处。 (2)交接班时不仔细。 措施： ① 交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤情况并对 症予以相关的护理。 (4) 缺乏压疮知识 措施 ①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。 5、 需要修订或完善的相关制度流程，操作规范： 完善 ICU 科内压疮管理制度： 增加护士对压疮高危患者管理内容。 加强护士对 压疮知识的认识。