老年危重病人的预见性护理教学教材.pptVIP

★ 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况 2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54.9%，我院为36.56%。 图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况 1.全面控制交叉感染 ●严格执行手卫生，标准预防 对病人进行每一项操作前 ●屏障式护理预防措施 ●操作时严格遵循无菌技术 对气管如血管 ●机械通气病人的细菌监控 ●VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 2.尽量缩短机械通气时间的延长 ●每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 ●每日评估是否停用镇静剂，避免过度镇静，每日 间断唤醒 （机械通气时间超过3d，呼吸机相关并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深静脉血栓形成等发生率显著增加） 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 易患部位的评估--仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 耳部 肩峰 肋部 内外踝 膝关节 内外侧 易患部位的评估--侧卧位 足跟 足趾 髋部 股骨粗隆 面颊 耳廓 肩峰 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 膝 部 足趾 易患部位的评估--俯卧位 易患部位的评估—坐位 膝 部 骶尾部 枕部 肩胛部 足跟 足趾 压疮的预见性护理 ●加强危险因素评估(压疮评估） ●翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 ●使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 ●保持皮肤的清洁，被服、衣裤随脏随换 ●必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 ●大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 ●加强营养，增加皮肤抵抗力 压疮的预见性护理 ●重视观察胃管、面罩、气管套管固定带、吸氧管、 导尿管、约束带、腕带、骨牵引、三通阀、肝素帽 等放置位置的皮肤情况 有了压疮怎么办 压疮分期（ NPUAP 2007） 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 I期压疮 ●皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色， 颜色与周围组织不同。 II期压疮 ●表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 ●全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 III期压疮 IV期压疮 ●全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 难以分期的压疮 ●全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 ●1.压疮的大小、潜行 ● 2.分期 ● 3.形状 ● 4.部位 ● 5.渗出液的量 ● 6.感染？ ● 7.疼痛？ ● 减压 ● 局部处理 ● 全身支持治疗 压疮的治疗原则 加速坏死组织 的分解与吸收， 吸收渗液 黑期（干性坏死期） 水解胶 机械清创 黄期（炎症反应期） 爱康肤银 藻酸盐类敷料 水胶体标准敷料 红期（肉芽生长期） 粉期（上皮形成期） 水胶体(超薄）敷料 加速坏死组织 的分解与吸收 促进各种生长因 子的释放，刺激 毛细血管的生成 上皮细胞在湿性 环境里，移行的 速度更快 绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创面愈合后） 皮肤营养保护剂， 水胶体(超薄）敷料 改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力 输入文字 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 在此录入上述图表的综合分析结论 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 ●烦躁者给予保护性约束，注意观察约束 肢体活动度及末梢血运情况 ●约束前履行告知程序，签署知情同意书 ●按医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 ●床旁严密监护 ●使用床栏保护，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 坠床的预见性护理 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝