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附件?5 档案编
号:
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
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目 录
一、职业健康检查机构资质证书
二、职业健康检查结果汇总表(表?5-1)
三、上岗前职业健康检查结果一览表(表?5-2)
四、在岗期间职业健康检查结果一览表(表?5-3)
五、离岗时职业健康检查结果一览表(表?5-4)
六、职业健康检查异常结果及处理情况登记表(表?5-5)
(附:职业健康监护结果评价报告)
七、职业病患者、疑似职业病患者一览表(表?5-6、表?5-7)
(附:职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等)
八、职业病和疑似职业病人的报告
(注:在接到体检结果、诊断结果?5?日内报告)
九、职业病危害事故报告和处理记录(表?5-8)
十、职业健康监护档案汇总表(表?5-9)
附:这个档案是企业汇总信息档案,体检结果出来后按实际填写
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表?5-1 职业健康检查结果汇总表
体检
应检????实检
检查结果(人数)
检查日期 检查机构
种类
人数
人数
未见异
常
复查
疑似
禁
月?1?日??????????????????????
月?1?日?????????????????????? 噪声
**医院
5
4
4
0
0
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表?5-2 2016?年度接触有毒有害作业工人上岗前健康检查结果一览表
姓名 性别 年龄 车间 体检时间 体检结论 处理意见 落实情况
职?业?健
康?监?护
个?人?档
案编号
张** 男 30 电镀 2016?年?9
月?1?日
未见疑似
职业病
负责人(签名): 日期: 年 月 日
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表?5-3 年度接触有毒有害作业工人岗中健康检查结果一览表
体检单位:
姓名 性
别
年
龄
职业健康监
车间???体检时间??体检结论??处理意见??落实情况???护个人档案
编号
负责人(签名): 日期: 年 月 日
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表?5-4 年度接触有毒有害作业工人离岗时健康检查结果一览表
职业健康监
姓名 性别 年龄 车间 体检时间 体检结论 处理意见 落实情况 护个人档案
编号
负责人(签名): 日期: 年 月 日
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表?5-5 职业健康检查异常结果及处理情况登记表
车间: 体检类别:
体检日期: 年 月 日?- 年 月 日
序
号 姓名
性
别
年
龄
岗??接触职业病
位???危害因素
可能导致
的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日
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表?5-6 职业病患者一览表
出生
序 性 日期
姓名
号 别 (年
月日)
接
害?车间、岗??职业病
工????位???????名
龄
诊断机构
诊断日
期
(年月
日)
处理情况
编制: 审核(签名): 编制日
期: 年 月 日
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表?5-7 疑似职业病患者一览表
性?年
姓名 车间、岗位
别?龄
接
害??疑似职业病
工??????名
龄
体检??体检??处理
机构??日期??情况
编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日
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职业病和疑似职业病人报告
阳江市江城区市场安全监管局:
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工
人在_________进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质),体
检结果发现:疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职
业病___人(诊断机构有相应资质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善
处理。
附件:1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章:
年 月 日
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表?5-8 职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称 法定代表人
事故报告人
基本情况:
1.?发生时间:
联系电话
年 月 日 时;
2.发生场所(车间名称): 岗位及工作内
容 ;
3.发病情况:接触人数 发病人
数 ;
送医院治疗人数 死亡
人数 ;
4.可能产生职业病的有害因素名
称:
。
事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
对事故原因和性质的初步认定意见:
事件报告
情况
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1.报告时间????????????年????????月????????日??????????时
2.报告单位:
负责人(签名):???
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