院内烫伤鱼骨图解析总结计划计划及整改.docx

； 烫伤鱼骨图分析 制度 人员 未建立围手术期护 低年资护士风险意 识不足 护士责 任心 理管理制度 处理问题能力差 不强 患者健康教育制度 护士长对患者术后病理 护士因素 落实不到位 生理表现知识培训不足 护士长管理不到位， 对 对护理不良事件报告 不良事件预见性差 制度内容认知不到位 产妇及家属因 素 操作过程未做好宣 多人陪护，重宝 宣教不应只针对 教解释工作 高年资 护士 宝轻大人 产妇和其丈夫， 当日气温为 应增加受众 健康教 育未 16 度， 感觉稍冷 及时跟进 健康宣教未按流程延续 术后产妇陪护较多， 不断的进行 护士长 巡视 不及时 环境嘈杂 未建立术后规范宣 教流程  烫 伤 环境 流程 其他 ’ . 杜 绝 烫  烫伤鱼骨图分析 ； 人员 制度 制定我科围手术期 对护士加强风险意 管理制度 护士长对潜在不良 识培训 落实健康教育制度 事件进行梳理，提升 预见能力 学习、落实护理不良 对产后术后护理基 事件报告制度 本理论知识培训 伤 发 生  调整健康宣教流程， 责任组长在产妇回病房后两小时内加强宣教  宣教增 加受 给家属传递强调大人孩 开展不良事件隐患 子都要关注的理念， 防止 高年资护士或 众 讨论，预知风险 轻视产妇护理 责任组长健康 教育及时跟进 根据气温情况及时开 窗通风或加被子 建立术 后规 范宣教流程 术后及时清理陪 护士长落实五常工 护，杜绝忙乱 作，及时巡视病房 流程 环境 其他 ’ .