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动火安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 动火目的 动火作业级别 □特殊动火 □ 一级动火 □二级动火 动火方式 特种作业人员证件 动火人 监护人 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火地点 特殊动火分析点名称 特殊动火分析人 特殊动火分析数据 涉及的其他特殊作业 危害辨识 现场确认 序号 安全措施 确认项 确认人 现场确认 1 动火现场清理干净，设备内部清洗合格，高处作业采取防火花飞溅措施，达 到用火条件 2 动火地点周围（ ）米无可燃物，断开与动火设备相连接的所有管线，加盲 板（ ）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，油站部位动火 采