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烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告 企业名称： （盖 章） 原有等级： □一级 □二级 □三级 □无 评审等级： □一级 □二级 □三级 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 一、自评报告表 企业基本情况 1 企业名称 地 址 许可证号码 法定代表人 电 话 手 机 分管标准化 电 话 传 真 负 责 人 手 机 电子信箱 姓 名 职务/ 职称 安全评价师、注册安全工程 备注（如外聘专家 师等相关资质证书编号 单位等） 组长 评审 小组 成员 成员 自评结果 评审等级：□一级 □二级 □三级 评审得分： 自评结论性意见： 法定代表人签字： ( 单位盖章 ) 年 月 日 2 二、自评工作总结 3 附件 :2 烟花爆竹企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 企业类型： □生产企业 □经营企业 申请等级： □一级 □二级 □三级 申请日期： 年 月 日 4 一、企业评审申请书 ： 本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和 相关评审标准，自 年 月起，组织开展安全生产标准化工 作，于 年 月 日对照评审标准进行了自评，自评得分 为 。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现 申请烟花爆竹安全生产标准化 级企业达标评审。 请予受理。 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 5 二、企业基本情况表 企业名称 地 址 许可证号码 企业性质 □国有□集