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正畸标准化病历 牙科 口腔正畸科门诊病历 病历号 记存号 X 线号 面相号 就诊日期 年—月—日起 年—月—日止治疗时间 效果：满意 好转无变化 中断 姓名 性别 婚姻 出生地 民族 出生年月 职业 联系人 医生 住址 药物过敏史 电话 主诉： 病史： 全身疾患： 鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 不良习惯：吮拇 咬唇(上 下) 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸 偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间 乳牙情况：早失 滞留 耦齿 恒牙情况：早失 齿离齿 喂养：母乳 人工混合发育：正常 不正常 家族史 体格检查： (1) 精神状态 身高 m 体重 kg (2) 口腔卫生：好 中差 齿禹齿 滞留乳牙 早失牙 (3②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中 6633 V V (5) ( (7) 牙列拥挤：上牙弓: 6) 无 6633 :正常 前牙覆盖：正常 :无有( - 有(I ° (9)牙间隙: (10 V V :I ° H 深覆盖：I ) nT ) 上牙弓：无 ° mo ° n° i 下牙弓： 有 低 高 咬伤牙凹艮： + - m° ° n ° m° 无 有(I ° n ° 位 位 zcp /i=r 人火 |iJ 下颌后退：可 二pfrns 而 否 TT 口 巧 I HJ 人」 锁 - 折1 VT -