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- 2020-12-20 发布于天津
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医患沟通记录
患者姓名 性别 年龄 病历号 科室
主要诊 断、治疗、 特殊检查 及结 果、 预后、治 疗的并发 症及防范 措施、医 药费用及 患方需要 了解的其 他问题。
医师签字
年 月 日
病 人 或家 属 意
病 人 或
家 属 意
见
患者签名
如果患者无法签署,请其授权的委托人或法定监护人签名
与患者关系
年 月
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计
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