《正畸知情同意书》.docxVIP

正畸治疗知情同意书 尊敬的: 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也 为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 诊疗方案： 为保证治疗效果，需拔除————共颗 正畸治疗的适应丁牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、 双颌前突等各种错牙合畸形。 正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要 1年左右，包牙期治疗需要2年左 右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。 大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部 麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及 疼痈、水肿、晕厥、过敏等风险。 您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键，需您配合的相关注意事项如下： 1） 各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同， 请您按预约时间定期复诊。若长期不 复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不 复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不 佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。 2） 您主动放弃