上海脐带血造血干细胞储存协议书.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 脐带血造血干细胞储存协议书 甲方：（母亲） （父亲） 乙方： 上海市脐带血造血干细胞库 上海市干细胞技术有限公司 邮编： 200051 地址：上海市虹桥路 1191号9楼 上海市干细胞技术有限公司系由上海市红十字会、上海市血液中心等机构经过上海市国 资委、上海市卫生局、 上海市工商局、 上海市科委等委办批准共同出资组建成立的带有慈善 性质的高新技术企业，其管理下的上海市脐带血造血干细胞库是经国家卫生部卫医发 2001 ） 号和（ 2005） 69 号文批准，并已获得中华人民共和国血站执业许可证，是上海唯一具 有 开展脐带血采集、制备、检测、冻存、选择、发放等资质的法定机构。 甲乙双方经自愿平等协商， 依据《合同法》及相关法律法规， 就甲方将其孩子的脐带血交由乙方进行约定的技术处理和储存事宜达成如下一致协议： 一、共同声明 在签署本《脐带血造血干细胞储存协议书》 的同时，甲乙双方已就以下脐带血造血干细胞医学领域的现状和发展前景中的相关问题达成如下共识： 脐带血造血干细胞在临床已被用于治疗许多恶性疾病，但并非每一个人都会患上这些疾病，因此储存脐带血造血干细胞是一种防患于未然的“保险”行为。 医学研究与临床实践证明，保存一百多年的细胞仍具有活性，骨髓造血干细胞已有几十 年的保存历史，医学史上已有脐带血造血干细胞保存 15 年后仍有活性且用于临床移植 成功的实例；但因为人类医学尚没有充分的时间去证实脐带血造血干细胞能储存多长时 间而不丧失其活性，所以不能保证甲方所保存的脐带血造血干细胞永远不丧失活性。 储存脐带血造血干细胞是一种新型的医学技术，鉴于脐带血取自母亲与子女相连的脐带 和胎盘且包含有子女的造血干细胞，其所有权应由母亲和子女共有，其医学利益的最直 接受益人应为子女。考虑到子女刚出生时尚不具备民事行为能力，则此时脐带血造血干 1 v1.0 可编辑可修改 细胞所有权由甲方作为其法定监护人代为行使；甲方之子女在符合我国有关民事权利能 力和民事行为能力的法律规定时，则应由其本人当然享有。该权利人有权转让该项权利 或许可其他家庭成员及无血缘关系的第三方使用该份脐带血造血干细胞，也可以由合法 的继承人依法继承。 二、委托服务内容 乙方自双方签署本协议之日起并收到甲方足额支付的约定费用时， 应提供甲方脐带血 收集组一套（内含脐带血采集袋、母血采集管和采集记录单各一份） ，专用于甲方分娩 时由甲方交给相关的医护人员进行脐带血采集。 乙方提供脐带血运输、相关检测、干细胞分离、程序降温、长期冷冻储存、建档与保管 的服务。 三、储存期限 冷冻储存脐带血造血干细胞的方式与目前储存其它人体细胞的方式相似，理论上脐带血 造血干细胞可以长期在深低温的环境中储存，故双方同意，正式储存期为 20 年，自孩 子出生日期之次日起算。 本协议期满终止前六个月内， 双方希望续约的， 则另行协商签订书面的续存协议， 甲 方应依照新的收费标准缴纳续存费用。 四、费用 脐带血一次性收集处理费（以下统称“处理费” ）：人民币 5,800 元。用于采集材料、 运输、相关检测、干细胞分离、程序降温、冷冻等，甲方应于本协议签署之日向乙方 一次性全额支付。 脐带血造血干细胞保管费：每年每袋人民币800 元。 年缴：按每年支付每袋人民币 800 元。 趸缴：一次性缴付 10-15 年费用的，给予保管费 5％的优惠；一次性缴付 16-20 年费 用的，给予保管费 10％的优惠。 其他双方另行书面约定的费用。 乙方有权依据所在地区综合物价涨或跌的幅度，调整每年脐带血造血干细胞保管费， 但最高涨、跌幅度不超出当地物价涨跌幅度的范围。当地物价涨跌幅度的确定以当地 2 v1.0 可编辑可修改 政府统计资料为参考。 五、甲方之义务 发生下列情形之一者，甲方应事先通知乙方： 签约后联络地址或电话有变更； 分娩医院有变更； 分娩有任何变化者（如早产、剖腹产或多胞胎）或预产期有变更。 应自签署本协议之日向乙方提供正式书面的个人与家庭之相关基本资料及家族健康 史。 应自本协议签署之日起分娩日前，告知并授权甲方的接生医护人员采集脐带血以及母 亲 7ml 的外周血（“母血”），以进行各项必要检测，并配合医护人员的采集。应于进入医院待产时，须立即通知乙方，并将脐带血收集组交给相关的医护人员。 六、脐带血的采集 脐带血采集于婴儿娩出断脐后，残留在脐带和胎盘内的血液，不会直接对产妇和婴儿 带来伤害。 产妇分娩时，在保证产妇和婴儿安全、健康的前提下采集脐带血。如产妇或婴儿发生 紧急情况，医院方有权放弃脐带血采集。 医院方只负责脐带血的采集，脐带血相关的其它任何环节（包括但不限于运输、储存、 使用等）与医院方没有任何关系，医院方也不承担与脐带血有关的任何法律责任。 若有以下任一情况发生，导致