乐清残疾儿童补助申请表.docxVIP

附件 1 乐清市残疾儿童基本康复服务申请表 姓 名 性别 □男□女 出生年月 民族 身份证号 残疾人证号 监护人姓名 与被监护人关系 家庭住址 邮政编码 监护人住址 □同家庭地址 □其他： 联系方式 家庭经济 状 况 享受医疗保险、求助情况 残疾类别 和程度 监护人 申 请  手机： 座机： □孤残儿童 □农业户 □享受当地城乡居民最低生活保障 户口 □其他 □非农业户 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 □无医疗救助 □视力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □言语残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □智力残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □孤 独 症：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾：残疾部位：○左小腿截肢○右小腿截肢○左大腿截肢○右大腿截肢 ○左上臂 ○右上臂 ○左前臂 ○右前臂 ○其他 残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □多重残疾：残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 我的被监护人 基本情况如上。希望获得乐清市残疾儿童基本康复 补贴，具体请求享受康复服务的内容如下： □验配助视器 □验配助听器 □适配假肢、矫形器或其他辅助器具 □听力言语康复训练 □肢体残疾（含脑瘫）康复训练 □孤独症康