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晋城市职工大病医疗互助
住院补偿申请表
年 月 日
姓名 性别 年龄 身份证号码
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单位 是否工会会员号码
病种
住院
治疗时间 年 月 日至 年 月 日
( 次)
住院总费用
医
保
大病保险
报销额
报 销额
住院治疗医院名称
级别
本人工商银
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