科室临时用药申购表..docVIP

临时购药申请单（ 2017 最终版） 患者姓名 性别 年龄 住院号 申购药品名称 规 格 推荐厂家 每日用量 疗 程 数量总计 与院内同类药品对比优势 安全性 临床意见 有效性 经济性 其他 参考依据 : □ 指南推荐 □系统评价分析 □ 个案报道 □ 其他 申请医生 申请科室 /电话 申请次数统计 临床科室主任 签字： 日期： 2017 年 月 日 意见 □ 急救， □低价短缺， □ 目录外品种 药剂科意见 □ 院内首次用药，医务处及主管院长审批后采购 日期： 2017 年 月 日 签字： 医务处意见 □同意采购 □不同意采购 日期： 2017 年 月 日 签字： □同意采购 □